DEPURACIÓN EXTRARRENAL

A pesar de que estando en la UCI no hemos tenido oportunidad de ver mucho un hemofiltro, el primer día se nos mandaron unos protocolos para ir mirando, y entre ellos había uno de hemodiálisis. Además, en el segundo caso a resolver de los ejercicios mandados por parte de la universidad, en una de las partes se centraba en la hemodialfiltración venovenosa contínua, por lo que también tuvimos que buscar información sobre ella.

Al ver la importancia de este tema, le pregunté a parte del personal si había información sobre la hemodiálisis en los ordenadores, pero lo único y más interesante que había era el protocolo que los alumnos ya teníamos, pero uno de los enfermeros se ofreció a tarerme unas presentaciones que tenía en casa y que estaban muy bien.

Lo primero es saber qué es  la depuración extrarrenal:

Se basa en comunicar a través de una membrana semipermeable el torrente sanguíneo con un líquido preparado determinado y mediante la puesta en marcha de los mecanismos de transporte de solutos, modificar la composición de ambos (sangre y líquido preparado) Los mecanismos básicos de transporte de solutos son :Difusión y convección. En cada técnica intervienen uno, otro o ambos

Esta técnica se utiliza para "limpiar" la sngre del paciente cuando existe algún fallo renal (y él mismo no puede eliminar las sustancias tóxicas), o en situaciones más específicas como una intoxicación.
Para quitar estas sustancias tóxicas de la sangre del paciente hay dos técnicas que se utilizan:

a) Difusión: El movimiento de los solutos por difusión se basa en el movimiento aleatorio molecular. En este movimiento aleatorio las molécuas colisionan a veces con la membrana y, si lo hace contra un poro de la membrana de suficiente tamaño, la molécula pasará a la solución adyacente. Estos movvimientos se producen de la solución con más concentración a la que tiene menos concentración (con el tiempo suficiente este gradiente de concentración desaparecería quedando las dos soluciones en equilibrio). La tasa de difusión dependerá del tamaño de las moléculas, ya que las pequeñas y de menos peso tendrán más velocidad y colisionarán más veces con la membrana, y al ser pequeñas pasarán por sus poros. En el caso de moléculas grandes la velocidad será menor, por lo que los choques serán infrecuentes y los poros de la membrana pueden ser más pequeños que ellas, impidiendo su paso.

b) Ultrafiltración (convección): Se produce cuando el agua es empujada a través de la membrana por una fuerza osmótica o hidrostática. Los solutos que pasan por los poros de la membrana son eliminados junto con el agua, que los  arrastra. El agua se moverá de la solución con más concentración a la de menos concentración. Este tipo de transporte se realiza por  diferencia de presión entre las dos soluciones.


Una vez conocidos los mecanismos por los que se lleva a cabo la depuración extrarrenal, se deben conocer sus diferentes tipos:


A ) Diálisis peritoneal: En esta técnica el compartimento de mayor presión osmótica es la cavidad peritoneal, en la cual introducimos un liquido de mayor presión osmótica que la sangre. La membrana semipermeable que los separa es el peritoneo.
No se utiliza en pacientes críticos porque:
1) No se puede aplicar en pacientes intervenidos de cirugía abdominal
2) Las pérdidas de líquido son limitadas.

B ) Hemodiálisis: Se basa en la difusión .Se recomienda menos,  sobre todo en pacientes críticos (hemodinámicamente inestables) porque los somete a flujos elevados de sangre pérdidas de agua corporal elevadas y bruscas, así como a la cesión brusca de electrolitos y otras sustancias que pueden provocar el llamado síndrome del desequilibrio (dolor abdominal, cefalea, etc.).

C )Hemofiltración: Se basa en la convección. Los solutos pasan a través de los poros de la membrana sin requerir gradiente de concentraciones.

D )Hemodiafiltración: Es una combinación de hemofiltración y diálisis. Consiste en introducir en el compartimiento de ultrafiltrado un flujo continuo en dirección contraria de una sustancia dializante por lo que añadimos difusión al mecanismo de funcionamiento del hemofiltro, siendo esta una técnica mucho más completa.


En lo que me quiero centrar sobre todo en el blog de hoy es en los cuidados por parte de enfermería en las técnicas contínuas de remplazo renal:

Cuidados propios del paciente:
a) Si su estado lo permite, debe ser informado de la técnica a realizar y de sus posibles riesgos
b) Acceso vascular: se recomienda la vena femoral, y sus complicaciones son como las de otras vías centrales.
c) Control de parámetros clínicos y hemodinámicos
d)Control de infección por ser pacientes críticos susceptibles, extremar la asepsia.
e) Controles analíticos
f) Control de peso
g) Balance de líquidos

Preparación del circuito
a) Colocar el kit en la máquina
b) Colocar las soluciones
c) Purgar el sistema
d) Conectar el sistema al paciente siguiendo las instrucciones de la máquina

Durante la técnica
a) Paciente cómodo evitando movimientos bruscos y acodamiento del catéter
b) Registro horario de constantes y vigilar Tª por pérdida de calor al pasar la sangre por el ciruito
c) Ajustar bien las conexiones evitando desconexiones accidentales o entrada de aire al circuito
d) Control de balance por turno
e) Control de presiones reflejadas en el monitor

Desconexiones especiales
a) Cambios programados del circuito (cada 48 horas)
b) Desconexiones temporales (TAC, pruebas especiales)

Estas cosas son las que hay que hay que tener muy en cuenta a la hora de manejar a un paciente con depuración extrarrenal, además de conocer los parámetros de las presiones más importantes que refleja la máquina y saber qué significan, para poder solucionar el problema si lo hubiese.

Se me hace muy complicado tratar con estas máquinas y realizar esta técnica, creo que hay que saber muchas cosas, pero creo que a base de manejarlo se puede llegar a un buen entendimiento y conocimiento de esta técnica.

• Enríquez Luna M, García S. Técnicas contínuas de reemplazo renal.
• Daga D, Fonseca F, Gainza FJ, Herrera M, Maynar J, Pérez M, Prieto E, Rojo S, Sánchez JA, Seller G. VII Cuerso práctico para enfermería sobre Técnicas Contínuas de Depuración Extracorpórea.

ELECTROCARDIOGRAMAS

Desde que he empezado la rotación en la UCI, me he dado cuenta de que una de las cosas más importantes y que hay que saber controlar son los electrocardiogramas.

Realización de un electrocardiograma

"El electrocardiograma (ECG) es un estudio de rutina que se realiza para observar la actividad eléctrica del corazón. El electrocardiograma puede suministrar mucha información sobre el corazón y su funcionamiento. Con este estudio es posible averiguar más sobre el ritmo cardíaco, el tamaño y funcionamiento de las cavidades del corazón y el músculo cardíaco. El electrocardiograma de una persona sana presenta un trazado particular. Cuando se producen cambios en ese trazado, el médico puede determinar si existe un problema." 

http://www.texasheartinstitute.org/HIC/Topics_Esp/Diag/diekg_sp.cfm

En la carrera nos dieron una clase sobre electros, pero lo cierto es que fue muy por encima y no nos enteramos mucho del tema. Por ello, tras el primer seminario que dimos en el hospital, se nos ofreció dar uno de electros y lo escogimos.
En principio el seminario estaba pensado para darlo en hora y media, pero con la mala base que llevábamos se alargó un poco más.

El seminario era de lo más básico sobre electrocardiogramas, ya que no nos podíamos extender mucho y la finalidad era que, por lo menos, supiésemos reconocer un electro normal para que al ver uno diferente nos llamase la atención y diferenciar que ese paciente no está bien.

Empezamos por lo más básico de todo: conocer de dónde sale el impulso eléctrico que hace que el corazón se contraiga.
El impulso del corazón (de manera fisiológica), se produce en el nodo sinusal del corazón, el cual se encuentra en la aurícula derecha. De ahí pasa al nodo auriculoventricular y más tarde al haz de His, que se divide en dos ramas.
Este impulso se produce entre 60 y 100 veces por minuto, que se denominaría frecuencia cardíaca, las veces que se contrae nuestro corazón.

Tras esto, repasamos lo que era cada onda del electro. La onda P, que es la primera que aparece, es la contracción auricular del corazón. Debe ser positiva y estar muy cercana al complejo QRS.
El complejo QRS es la visualización gráfica de la contracción ventricular. La Q y la S son negativas, y la R siempre es positiva.
La onda T nos indica la repolarización del ventrículo, es decir, la relajación.

A esto es a lo que llamaríamos ritmo sinusal, es el ritmo fisiológico del corazón. Todo lo que se salga de aquí debe llamárnos la aatención porque nos dice que algo está pasando con el corazón de ese paciente.

Después de repasar esto comenzamos a ver las bradiarritmias y las taquiarritmias, sus diferentes tipos´, lo que significaba cada una y cómo se debía actuar ante ellas.

Según avanzábamos en el seminario, más cuenta me daba de que no tenía ni idea de electricardiografía. Empecé a plantearme el estudiar m´´as sobre ello porque es muy importante para calquier paciente que la enfermera (sobre todo en unidades monitorizadas) sepa qué está viendo. Ya no me sirve con saber lo que es un ritmo normal y diferenciar cuándo hay algo raro, quiero aprender más sobre ls electrocardiogramas, porque me he dado cuenta de la gran cantidad de información que nos dan sobre un pacientee.
Aprender qué le ocurre al corazón según las ondas que yo vea en el electricardiograma y saber actuar en consecuencia: si tengo que avisar al médico, si hay que poner alguna medicación...

Una tarde de la semana pasada no hubo mucho lío y aproveché para mirar un poquito en los ordenadores qué había sobre eletros. Encontré en una carpeta un curso de electros, y en él había una presentación con varias imágenes de electrocardiogramas para ir viéndolos y sabiendo qué eran.

Me puse a mirarlos y dos enfermeras se sentaron conmigo y me preguntaban sobre lo que veía y me ayudaban si algo no lo entendía o si me equivocaba. Me gustó mucho que se preocupasen por estar conmigo y ayudarme en lugar de aprovechar ese rato para hacer sus cosas, y se lo agradezco un montón. De hecho, una de ellas era la enfermera con la que yo estaba esa tarde, y alguna vez si había que ir a quitar alguna medicación a algún paciente porque se había acabado, o si sonaba alguna bomba y yo me levantaba, me decía que no fuese. Que me quedara aprendiendo que iba ella un segundo.

No muchas veces te encuentras con gente tan dispuesta a enseñarte cuando rotas en algún servicio, y cuando eres alumno se agradece mucho el que estén pendientes de tí en ese sentido, porque lo más importante para nosotros es aprender, y muchas veces solos no podemos.

Espero que el día de mañana, si me encuentro en la misma situación de llevar a algún alumno, poder ser capaz de enseñarle todo lo posible y hacerle sentir igual de bien que me hicieron sentir a mí el otro día.

LA IMPORTANCIA DE LOS GUANTES

Como ya he comentado anteriormente en otras entradas es muy importante la limpieza y asepsia en la UCI.

Desde el primer dia en la universidad siempre se nos ha dicho que es muy importante el cambio de guantes entre un paciente y otro, y que la higiene de manos es imprescindible. Pero en la UCI esto se magnifica, ya que se trata de pacientes críticos.

Se sabe que uno de los motivos por los que un paciente en la UCI puede contrarer una infección, es porque el propio personal sanitario puede ser el transmis mor de la misma de un paciente a otro.

Por ello se extrema el cuidado de higiene de manos, cambio de guantes, uso de medidas de aislamiento...

En el primer seminario que se nos impartió en el hospital, se nos recalcó la importancia del cambio de guantes cuando se va a manipular la vía aérea. Cualquiera de las partes de la ventilación mecánica, desde coger el propio tubo hasta tocar las tubuladuras que van al respirador, son una puerta para que el patógeno llegue hasta el interior del paciente.
Se deben cambiar siempre los guantes antes de manipular la vía aérea, aunque llevemos otros puestos.

http://www.portalcecova.es/es/grupos/biologicos/enfermeros/recomendaciones_higiene_manos_uso_guantes.pdf

La medida más importante para la prevención y control de las infecciones nosocomiales es

la higiene de manos. Esto es así porque la forma más frecuente de transmisión de microorganismos

patógenos entre pacientes se produce a través de las manos del personal

sanitario (transmisión cruzada). La “fuente” de estos microorganismos la forman no sólo los pacientes

con infecciones producidas por estos microorganismos, sino también aquellos pacientes que

están simplemente colonizados por los mismos (en la piel, aparato respiratorio, digestivo, secreciones,

etc), es decir, que no muestran síntomas o signos de infección. Otra fuente de adquisición

de microorganismos en las manos del personal son las superficies ambientales en contacto directo

con el paciente infectado o portador (mobiliario cercano, aparataje, etc.). La higiene de manos es,

además, una medida básica de protección del personal sanitario.

En la unidad no he visto a mucha gente que lo haga, de hecho durante la práctica solo una persona me dijo que debía cambiarme antes de manipular la vía aérea.

A mí se me hace muy difícil recordar que me tengo que cambiar de guantes me cuesta hacerlo. Cuando, por ejemplo, constanteo a un paciente y en el momento noto que tiene secreciones que no puede espectorar, pienso en aspirarle y no se me ocurre el cambio de guantes en el momento. Si que utilizo uno de los especiales para coger la sonda de aspiración pero realizo la técnica con los guantes que llevaba puestos anteriormente.

Sé que es complicado adaptarse a ciertas maneras de trabajar, aunque sea simple despiste (como lo mío, ya que mientras aspiro me viene a la cabeza que tenía que haberme cambiado), pero supongo que a base de saberlo y recordarlo al final lo haré de forma instintiva.

REACCIONAR

La semana pasada tuvimos un caso de un paciente al que había que realizar una fibrinolisis. Tenía obstrucción en las coronarias, lo que le había provocado isquemia e infarto.

Nunca habíamos visto cómo se realizaba una fibrinolisis: no ssbíamos qué había que hacer, qué medicamento usar,  cómo controlar al paciente... Por lo que mi compañera (que llevaba al paciente) y yo vimos el procedimiento por primera vez.

He buscado información sobre la fibrinolisis y su realización, para la gente que no sabe lo que es y para recordarla yo misma:

http://www.enferurg.com/articulos/fibrinolisis.htm

El objetivo en el tratamiento del IAM es lograr la reperfusión de la arteria ocluida lo más rápidamente posible y, por tanto, realizamos la fibrinolisis en el área de urgencias ante la presión asistencial y/o ausencia de camas en UCI, debido a que el tiempo que transcurre es fundamental.

Fibrinolisis : disolución de la fibrina por acción de las enzimas.

Todos los fármacos fibrinolíticos comparten su mecanismo de acción, el de ser activadores del plasminógeno.

• Mejor supervivencia de 2-4 vidas salvadas por cada 100 pacientes.
• Reducción de la mortalidad 25-50%, siendo estos tiempo-dependientes y máximo beneficio 60-90 minutos.
• Reducción del área de infarto y mejor función ventricular.

Se indica en pacientes con dolor torácico isquémico de menos de 12 horas de evolución, con un segmento ST supradesnivelado mayor a 1 mm en dos derivaciones de los miembros y > 2 mm en dos derivaciones contiguas precordiales, existencia de un bloqueo completo de rama izquierda de nueva creación.

Mi compañera realizó la infusión del fármaco fibrinolítico a traves de una vía venosa periférica en el miembro superior izquierdo. Ya solo quedaba esperar.
Se le dijo al paciente que si notaba cualquier cosa nos avisase: disminución o aumento del dolor, mareo...

Una de las situaciones que podían darse tras la infusión del fármaco era una bradicardia, pero era un buen síntoma.
En el caso de nuestro paciente hubo un momento de tensión en el que llegó a una FC de 20 lpm.

Al preguntarle al paciente nos dijo que estaba empezando a marearse y que tenía la visión borrosa.

En ese momento la enfermera comenzó a pasarle atropina y nos pidió que le cargásemos otra ampolla y una jeringa con suero.

Nunca me había encontrado en una situación de urgencia y en cierto modo era algo que me preocupaba bastante,  porque temía que el día de mañana cuando esté trabajando, me ocurra algo así y solo pueda quedarme quieta.
Gracias a este caso he comprobado que, por lo menos, soy capaz de reaccionar y hacer lo que me dicen. Poco a poco espero ir aprendiendo más y ser capaz de saber qué es lo que tengo que preparar ante una de esas situaciones.

Para mí ha sido una experiencia muy importante porque siempre me ha llamado mucho la atención el trabajo de la urgencia y, sobre todo, la atención extrahospitalaria, pero nunca he podido comprobar si valgo o no para ello.

Gracias a este caso me siento capaz de trabajar en ello si me lo propongo  ya que siento que ha sido como una primera prueba, un primer paso, y en lugar de agobiarme me siento capaz.

TERCER VERSUS: ¿DEJARLAS O NO?

Desde que llegamos a la UCI se nos ha insistido mucho en realizar cualquier técnica de la manera más limpia posible.  Nos contaron que se siguen dos principios básicos: bacteriemia zero y neumonía zero. En pacientes críticos es muy importante una extrema limpieza en las técnicas, ya que cualquier bacteria puede provicar daños muy graves en un paciente de estas características.

Se nos impartió un seminario sobre bacteriemia zero, pero para estar más segura de lo que escribo, y para quien no lo conozca, he buscado información al respecto:

http://www.semicyuc.org/temas/calidad/bacteriemia-zero

"La bacteriemia asociada a CVC era una de las infecciones relacionadas con dispositivos más frecuentes en las UCI españolas. De acuerdo a un estudio en nuestro país, la BRC adquirida en UCI tiene una mortalidad relacionada de 9 días y un alargamiento de la estancia de 12 días.
El objetivo principal del proyecto fue reducir la DI de BRC a <4 episodios por 1000 días de CVC. Los objetivos secundarios eran documentar todos los episodios de bacteriemia, incluidas las secundarias de otros orígenes, así como la etiología de las mismas y las características de los pacientes que las desarrollan.
El programa estaba basado en 2  brazos 1) STOP BRC, con medidas específicas y estandarizadas relacionadas con la inserción y manejo de los CVC y 2) PLAN DE SEGURIDAD INTEGRAL, con medidas dirigidas a promover la cultura de seguridad en el trabajo diario."

 

Se nos ha insistido mucho en higiene de manos, cambios de guantes, uso de gasas con clorhexidina al conectar/desonectar medicación de la vía del paciente (central o periférica)... Pero hay algo que nos dijeron solo una vez y que me llamó la atención: no se deben dejar las agujas en los botes de suero.

Creo que desde el día que empecé este rotatorio, no ha habido ningún turno en el que no me haya encontrado en algun box, un suero con la aguja utilizada para extraer el suero, todavía clavada.

Me llama mucho la atención porque es una unidad en la que se extrema la asepsia siempre, y se me hace raro que algo tan sencillo como desechar una aguja cueste tanto.
El dejar la aguja clavada en el suero abre una puerta perfecta para las bacterias, que pasan a la jeringa con la que se extrae el suero la siguiente vez. Esa jeringa va directa a la vía del paciente, a su sangre.
Quizá soy muy exagerada con este tema y, en otros más importantes, no pongo tanta atención como debería. De hecho cada vez que me encuentro una aguja en un suero la tiro.

Imagino que muchas veces se deja puesta por comodidad,  por gasto o simplemente por costumbre, y ya escribí en un blog anterior que cambiar una costumbre o una manera  de trabajar de años es muy complicado.
Pero creo que se podrían hacer cosas que ayudasen a esa transición de una costumbre a otra. Por ejemplo, se podría pegar una hoja que recuerde desechar la aguja encima de la mesa en la que está el suero. De esa manera es más sencillo acordarse.

A pesar de esto, sé que yo lo tengo más fácil porque todavía no tengo una manera concreta de trabajar, por lo que espero seguir aprovechando el rotatorio, adoptando la mejor manera de trabajar posible.

SEGUNDO VERSUS: ¿ DESECHAR O NO?

En el blog de hoy voy a hablar de uno de los temas de mayor controversia con los que me he encontrado en la rotación en la UCI:

Cuando se realiza la extracción de una analítica en esta planta, normalmente no se pincha a los pacientes ya que tienen vias venosas canalizsdas. De esta manera esvitamos el dolor y estrés del pinchazo al paciente.
Al extraer la analítica de una vía venosa hay que tener en cuenta que por ella pasan perfusiones y medicaciones. Por ello, al extraer la sangre para la analítica, primero se deben apartar los primeros 5cc de sangre extraídos porque están mezclados con lo que se pasa por la vía. Después se saca la sangre necesaria para las pruebas que se han solicitado para el paciente, y aquí es donde está mi duda: en este momento hay enfermeros con los que he desechado esos primeros 5cc extraídos al principio del procedimiento, por lo que solo queda lavar la vía con suero. Pero hay otros enfermeros con los que he vuelto a introducir esos 5cc del principio en la vía, y después he lavado con suero.

He preguntado varias veces el por qué lo hacen de una manera u otra.
Los que desechan los 5cc me han contestado que no vuelven a introducirlos porque, mientras se realiza el resto d la extracción, esa jeringa con 5cc está en contacto con el aire, y se contamina. Por ello no lo introducen de nuevo, porque está sucio.
Por otro lado, los que no desechan la jeringa,  argumentan su práctica basándose en que lo último publicado es que hay que reintroducir los 5cc, porque son del paciente.

Tras darle varias vueltas a la cabeza le pregunté a una compañera qué hacia ella en su hospital de prácticas. Me contestó que reintroducía el volumen extraído al principio, pero que ella rota en una UCI pediátrica y allí se hace porque los niños son pequeños  y no tienen demasisdo volumen sanguíneo, por lo que para ellos 5 cc es mucho.

Como no me sirvió de mucho (ya que yo trato con pacientes adultos, y para ellos 5cc no suponen mucha pérdida), he decidido que lo mejor era buscar bibliografía sobre el tema.

He encontrado:

http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/20/20v22n10a13069531pdf001.pdf

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion2/capitulo33/capitulo33.htm

http://www.youtube.com/watch?v=CR3UMl7eds4oh

No he encontrado demasiada información sobre el tema, o al menos no tanta como me hubiese gustado consultar. A pesar de ello me he hecho una idea sobre lo más adecuado, que en el caso objetivo de la lectura, sería el desechar los 5cc extraídos al principio.

Tras la lectura de estos artículos y mi propia reflexión, he llegado a la conclusión de que lo más correcto es desechar los primeros 5cc extraídos. Creo que es lo más higiénico, y por lo tanto beneficioso para el paciente. Solo en el caso de tener un sistema cerrado para la extracción de los 5cc, con posibilidad de tenerlos aislados del medio, volvería a introducirlos por la vía.

PRIMER VERSUS: ¿PREOXIGENAR O NO?

Durante estas semanas en la UCI he podido aprender muchas cosas en lo referente a técnicas, pero me he dado cuenta de que algunas de ellas no están estandarizadas.
Hay técnicas que he realizado de diferente manera dependiendo del enfermero o enfermera que me tutorizase ese día, por lo que he pensado en centrarme esta semana en ello.

Siempre nos dicen que tenemos que fijarnos y aprender de cada persona que nos enseña y que , una vez hayamos terminado, debemos coger lo mejor de cada uno de ellos, lo que nos hará formar nuestra propia manera de trabajar. Creo que está muy bien que lo hagamos así, y por ello, he decidido dedicar las entradas de esta semana a aprender sobre esas técnicas que he visto variar de un enfermero a otro, buscando información. De ests manera espero encontrar la mejor evidencia científica para mejorar mi práctica clínica.

Este primer blog lo voy a dedicar a buscar información sobre la preoxigenación de pacientes con ventilación mecánica a la hora de realizar una aspiración de secreciones:

Desde que empecé he visto a enfermeros que no preoxigenaban al paciente. En ese momento estaba algo abrumada por la cantidad de cosas nuevas que estaba aprendiendo y conociendo, por lo que creo que no le presté mucha atención.
Más adelante, me crucé con una persona que preoxigenó al paciente antes de aspirarle. En ese momento "se me encendió la bombillita" de la cabeza y le pregunté por qué lo hacía. Me contestó que lo correcto era preoxigenar siempre antes de aspirar, de ese modo prevenías una desaturación por parte del paciente.
Me pareció una buena justificación con una buena base científica, por lo que elegí seguir esa práctica en mi día a día.

Todo fue bien hasta que me crucé con otra persona que no preoxigenaba antes de aspirar a la paciente que llevábamos. Al preguntarle por qué no lo hacía, me contestó que la última evidencia que se conoce en referencia a esta técnica era la de que no es necesario preoxigenar. Solo se hace en el caso de pacientes con saturaciones justas a los que preveas que una aspiración puede desaturar. Si tu paciente tiene buena saturación y buena dinámica respiratoria, la posibilidad de desaturarse es muy baja y no es necesario.

Tras esta justificación ya no sabía qué pensar: en mi opinión lo más correcto es preoxigenar siempre por seguridad, pero la evidencia científica es de determinada manera por algo, porque está demostrado que lo mejor, en este caso, es preoxigenar solo en ciertos pacientes.

Por ello me he dedicado a buscar información sobre el tema, y esto es lo que he encontrado:

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/procedimientos_2012/d3_aspiracion_secreciones.pdf

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/procedimientos_2012/d5_cuidados_pacientes_canula_traqueostomia.pdf

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/3981/5/

http://www.dcdproducts.com.ar/documentos/52/AARC%20Guidelines-ES.pdf

Tras la lectura de todos estos artículos, la conclusión que saco de todos ellos es la misma:

Se debe preoxigenar al paciente siempre antes de aspirarle, tanto antes como después de la aspiración.

Lo más específico que he podido encontrar  es del 2010, y habla de cómo se debe preoxigenar y el nivel de evidencia:

1. La pre-oxigenación con oxígeno al 100% reduce la aparición de 

    hipoxemia inducida por la succión hasta en un 32%. (Nivel I)

2. La hiperoxigenación e hiperinsuflación antes de la aspiración

    puede reducir el riesgo de hipoxemia. (Nivel I)

3. Para prevenir disminución de la saturación de oxígeno, se 

   recomienda la preoxigenación con oxígeno al 100% al menos

   durante 30 segundos antes y después de aspiración. (Grado B)

Tras toda esta búsqueda y reflexión sobre qué me parece más correcto, opto por la preoxigenación del paciente cuando se le va a aspirar, pero la parte de oxigenar al terminar de aspirar no me convence. Solo lo realizaría en caso de que, tras la aspiración, el paciente se hubiese desaturado para ayudarle a volver a una saturación de oxígeno dentro de rango.

RENOVARSE O MORIR

Hoy ha sido un dia curioso ya que ha habido un ingreso complicado, por lo que hemos podido ver varias técnicas, incluso alguna por primera vez.

Hemos visto cómo se cogía una vía central y cómo se introducía una sonda nasogástrica (SNG), y a pesar de ser una técnica normalmente sencilla, se ha complicado.

Por fin he podido ver la canalización de una vía arterial, vía muy común en la UCI y que me parecía curiosa.

Para la canalización la enfermera se ha lavado bien y se ha puesto estéril. Yo he limpiado y desinfectado la zona de inserción del catéter y ella ha colocado el campo estéril. La realización de la técnica ha sido:
1º. Localización de la arteria.
2º. Punción de la arteria con aguja.
3º. Introducción del fiador a través de la aguja.
4º. Retirada de la aguja dejando el fiador en la arteria.
5º. Introducción del catéter en la arteria, introduciendo el fiador por dentro del catéter. A la vez que se avanza el catéter se retira el fiador.
6º. Se conecta el catéter al sistema de medición de la presión arterial.
7º. Se dan los puntos para sujetar e inmovilizar el catéter.

http://www.youtube.com/watch?v=M668u8NI5Os

Esta ha sido la técnica utilizada en la canalización arterial, que ha sido con un Selldinger. La enfermera que lo ha hecho nos ha contado que era la primera vez que canalizaba con ese sistema, pero que había que probarlo todo. Sus palabras han sido:
"Hay que probar las cosas nuevas, no puedes quedarte estancada".

Esto me ha dado bastante en lo que pensar, porque es totalmente cierto.
Por suerte o por desgracia hemos elegido una profesión en la que nunca se deja de estudiar, no es una ciencia exacta. Siempre hay nuevos avances en todo tipo de temas de salud,  y hay que saber renovarse y aprender de las mejoras.

En mi opinión es bonito que esto sea así ya que nos mantiene activos, buscando nuevos campos en los que especializarnos, mejorar en técnicas que utilizamos para que el paciente esté mejor... Claro que todo esto es muy bonito desde mi punto de vista, el de una estudiante.

Pero también me pongo en el lugar de cualquier enfermero que lleve años trabajando y debe ser muy duro eso de "renovarse".
Cualquier cosa que hacemos a diario se acaba convirtiendo en una costumbre,  y en el trabajo ocurre lo mismo. No es sencillo que una persona que lleva 20 años realizando una técnica o un cuidado de una manera, lo cambie de un día para otro por mucho que sepa que la evidencia científica sobre ello se ha modificado.

El ser humano es muy de costumbres, por lo que debe resultar muy difícil esta profesión en este sentido pero, ¿no es así más interactiva, e incluso más divertida?

PRIMERAS VECES

Hoy ha sido un día complicado en la unidad. Ha habido un ingreso complejo, por lo que la enfermera que lo ha cogido se pasó toda la tarde en su box. Los dos pacientes que tenía nos los cedió a nosotras, por lo que pasamos la tarde llevando a tres pacientes, y ha sido un poco locura.

A lo largo de la tarde, a uno de los pacientes se le salió la sonda nasogástrica y había que colocarle otra. La enfermera me preguntó si quería hacerlo yo y, por supuesto, dije que sí.

La sonda nasogástrica se coloca de la siguiente manera:
* Se mide la longitud de sonda que hay que introducir (nariz, lóbulo de la
   oreja y apófisis xiifoides)
* Se lubrifica el extremo de la sonda
* Se introduce la sonda por la fosa nasal
* Se empuja la sonda pidiendo al paciente que haga movimientos de
   deglución
* Continuar empujando la  sonda hasta llegar a la marca del tope
* Comprobar que la sonda está en el estómago (aspirando contenido
   gástrico, insuflando aire con una jeringa y auscultar en epigastrio)
* Fijar la sonda con esparadrapo

http://www.enferurg.com/tecnicas/sondanasogastrica.htm

En nuestro caso, realizamos todos los pasos, comprobando la colocación de la sonda mediante la insuflación de 15 cc de aire y auscultando con el fonendoscopio.

Nos encontramos con dos problemas: el primero fue que al introducir la sonda el paciente comenzó a toser. Paré la introducción y comencé a sacar la sonda, porque pensé que si tosía indicaba que estaba introduciendo la sonda por vía aérea.
Esto sucedía porque el paciente no colaboraba a la hora de deglutir, así que la enfermera cogió una jeringuilla con agua y le fue dando de beber mientras yo intruducía la sonda, y de esta manera fue más sencillo.

A pesar de que estando en cuarto yo creo que es bastante extraño, fue la primera vez que coloqué una sonda nasogástrica. Sabía cómo se hacía, tenía la teoría aprendida, pero nunca lo había hecho, a tres meses de acabar la carrera.
Y no solo una sonda nasogástrica: hay varias técnicas que no he realizado todavía(como sondar a un hombre, que es muy habitual) y a las que me da miedo enfrentarme sola el día de mañana cuando empiece a trabajar.

He empezado a pensar y me he dado cuenta de que me da mucho miedo acabar y enfrentarme a trabajar yo sola, por la cantidad de cosas que no he hecho o ante las que no he sabido reaccionar. Situaciones desde la colocación de una sonda, hasta reaccionar ante una parada cardiorrespiratoria.
Muchas veces se nos dice que se aprende en realidad trabajando y cogiendo así experiencia, y que salimos más preparados de lo que pensamos. Pero en realidad, a día de hoy a mi eso no me tranquiliza. Siento que se acaba la carrera, que el día de mañana voy a estar yo sola dando la cara y me agobia muchísimo.
Tengo miedo de no ser capaz de hacer las cosas por mí misma.

Por eso lo que espero es que el tiempo que me quede de prácticas pueda aprender y practicar varias cosas para mejorar y acabar la carrera más preparada.

MALAS NOTICIAS

Se han acabado las vacaciones de Semana Santa y hemos vuelto, por fín, a las prácticas en la UCI.

La vuelta se me ha hecho algo durilla: me sentía algo perdida, como si fuese a cámara lenta para todo. ¡Ha sido una sensación horrible! Era como si en las vacaciones se me hubiese olvidado cómo trabajar, y me costaba el doble de tiempo hacer las cosas.

He tenido una buena noticia, y es que la chica sobre la que hablé en el blog anterior, finalmente, salió adelante. Se le dio el alta.

Por otro lado, según llegamos a la unidad, se nos dijo que una mujer que estaba en uno de los box no salía adelante, que dejáramos pasar a la familia a despedirse y que se le retirase la medicación.
Al pasar la familia me sentí realmente mal, es una sensación de impotencia muy grande.
A mí siempre me ha costado mucho saber qué decir o qué hacer en este tipo de situaciones. Creo que todo lo que diga será absurdo teniendo en cuenta la situación, que a la persona con la que hablo le va a dar igual porque lo escuchara de mí, como de otras treinta personas más que le dirán exáctamente lo mismo.

Dándole vueltas a esto llegué hasta el pensamiento de: si me cuesta decirle alguna palabra a los familiares una vez ya saben lo que hay, ¿qué haría poniéndome en el lugar de los médicos a la hora de darles la mala noticia?, ¿cómo se le comunica a una familia que su hija, madre, padre no va a sobrevivir?

Me parece muy importante saber cómo realizar esta tarea de comunicación, a pesar de que sea el médico quien lo hace, así que he buscado algo de información sobre el tema y he encontrado un PDF con una especie de protocolo a seguir, para que la comunicación sea lo más llevadera posible:
http://www.nureinvestigacion.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/PROTOCOLO/pdf_protocolo_31.pdf

En este protocolo se incluyen los miedos que el personal sanitario puede tener a la hora de dar una mala noticia, como el miedo a causar dolor, el dolor empático, el miedo a ser culpado, el miedo a decir "no sé" o el miedo a la propia muerte.

Después vienen una serie de pasos a seguir para conseguir que la comunicación de algo doloroso sea lo más llevadera posible:
1º. Preparar el entorno:
        Buscar un lugar tranquilo, favorecer que no haya interrupciones  
        (desconectar el teléfono, preguntar si se prefiere estar
        acompañado...). Hay que favorecer un ambiente de calma.
2º. ¿Qué sabe el paciente?
         Preguntar para conocer lo que el paciente o la familia sabe sobre el
         estado de salud es muy importante, para saber hacia dónde guiar la
         conversación y saber qué les preocupa.
3º. ¿Qué y cuánto quieren saber?
         Identificar estas dos cosas es muy importante porque hay algunos
         que prefieren no saber nada, pero se les da la opción de hablar
         más adelante.
4º. Informar:
          En este momento se da la información de una manera clara y
          con un lenguaje sencillo. Hay que asegurarse de que el paciente o
          la familia comprenden lo que se les dice, y es bueno que se les
          pida al final que nos cuenten lo que han entendido.
5º. Apoyo al paciente/familia:
          Tras la información se pueden dar varias reacciones, por lo que
          hay que promover que se expresen los sentimientos y ayudarles a
          sobrellevarlos.
6º. Plan de cuidados:
           Hay que plantear los cuidados que se van a llevar a partir de ese
           momento, como paliar los síntomas.
7º. Autochequeo del profesional:
           En este punto el profesional sanitario debe analizar los
           sentimientos y actitudes que ha tenido para mejorar su práctica
           clínica diaria, y para evitar el burnout.

Creo que estos pasos pueden ser útiles a la hora de comunicar una mala noticia a un paciente o a una familia, en este caso, pero también creo que es muy complejo llegar a manejar esto bien. Llevarlo a la práctica es muy duro, y tampoco sabes con qué puedes encontrarte, ya que cada persona es un mundo y reacciona de una manera diferente.

Sé que este trabajo es necesario y que la familia, finalmente lo agradece, porque ya me he encontrado a los dos lados de esta situación tan difícil, y he dado las gracias al personal como me las han dado a mí, pero sigue pareciéndome una de las situaciones más difíciles con las que me encontraré.

Lo que espero es que, con el tiempo, pueda aprender a manejar lo mejor posible estas situaciones y a ser capaz de decir las palabras más adecuadas en cada momento, porque sé que realmente es importante para laspersnas a las que se les está informando.